椎管内肿瘤约占中枢神经系统肿瘤的15%,而神经鞘瘤约占椎管内肿瘤的25%,绝大多数肿瘤表现为单发,在整个椎管各节段均可发生,40-60岁为发病高峰,绝大多数起源于背侧神经根。(1)对于椎管内神经鞘瘤的治疗,以往以全椎板切除术为主,对脊柱后柱结构损伤大,后逐渐发展应用半椎板手术,取得较好预后,而对于位于椎板节段间较小的神经鞘瘤,利用相邻椎板间的自然间隙经上下扩大后(半-半椎板入路)进行手术,更能够保持椎管骨性结构的稳定,也可以保证肿瘤的切除。我院自2010年1月至2015年6月收治18例椎管内神经鞘瘤病人,采用半-半椎板入路手术,取得满意疗效。1. 资料与方法1.1 临床资料本组18例病人,男11例,女7例;年龄18-65岁,平均41.5岁;发病时间1周-28个月,平均4个月;肿瘤位于颈段1例,胸段5例,腰段12例;症状表现为:神经根性痛12例,双下肢无力6例,单侧上肢麻木1例,躯干肢体障碍15例,大小便障碍2例;18例病人术前均行MRI检查,术前考虑诊断为神经鞘瘤,大小直径1cm-3cm,平均2cm;病变大多位于脊髓相邻节段间。1.2 手术方法术前1日X线下亚甲蓝注射定位肿瘤所在椎间隙,手术取患侧在上侧卧位,以定位点为中心,取约8cm切口,依次切开皮肤、皮下及筋膜,切开棘上韧带,剥离一侧椎旁肌,确定术前定位目标间隙,必要时术前C臂核实,牵开暴露,显微镜下剔除部分黄韧带,磨钻沿椎板间隙磨除上下相邻部分椎板,具体大小根据术前MRI预判显露范围,大小约1.5x3cm左右骨窗(图术中1,强调上下关节突完整保留),一般可见张力稍高的硬膜,可触及内部肿瘤,显微镜下切开硬膜并分别悬吊,在处理肿瘤的过程中,应着重注意肿瘤与周围蛛网膜的关系,因空间有限,更应加倍保护脊髓及神经根以免造成不必要的损伤,个别病例与周围神经根或马尾粘连紧密,分离困难,必要时分块切除肿瘤或酌情适当扩大骨窗。切除肿瘤后用5-0无损伤缝线缝合硬膜,表面贴敷一层明胶海绵,分层严密缝合各层组织,均未放置引流管。2. 结果18例肿瘤均获得全切,手术后症状均有明显改善(术后3天内12例根性疼痛消失,术后1周时原肌力IV级的8个肢体均恢复到V级,15例躯体感觉障碍的均有不同程度改善,2例括约肌障碍改善不明显),术后3-5天下床轻微活动,术后10-12天拆线,住院期间无1例切口感染及脑脊液漏,出院后随访3-36个月,无症状反复、肿瘤复发及脊柱畸形。3. 讨论3.1 脊柱的稳定性及生物力学1983年,Denis首次提出三柱理论的概念(2),大量的研究表明中柱及后柱的完整性对脊柱的稳定性具有重要意义,有关生物力学研究证实60%的负荷由中后柱承担,后柱由上下关节、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、棘突、椎板及椎旁软组织构成,以往而对于椎管内肿瘤手术,多采用全椎板切除入路,虽然能够保证充分的手术视野和肿瘤的全切,但对于后柱结构的破坏最为突出,从横断面的环形结构看,实际上去除了后柱近半的结构,无疑减弱了术后脊柱的稳定性,长期并发症如脊柱畸形、不能负重等多有报道。近年来逐渐改进为椎板重建术和半椎板入路手术,前者因操作复杂及费用昂贵开展相对较少,随着微创技术的发展,半椎板切除术兴起,由于能够较少的破坏后柱结构(仅分离患侧椎旁肌暴露患侧半椎板,内侧至棘突基底部,外侧保留关节突),较全椎板切除手术优势明显,目前运用广泛。而半半椎板入路则是在半椎板入路的基础上,针对特殊适应症的病例而改进的手术方法。(3-4)3.2 半半椎板入路的适应症随着MRI等检查的普及应用以及患者就诊意识的加强,椎管内肿瘤特别是小型肿瘤(直径约2cm)的检出率明显增加,且病人趋于年轻化,对于术后生活质量有更高要求,如何在手术中最大程度减少损伤后柱结构成为神经外科医师考虑的重点。在脊柱的上颈段和腰段,上下相邻的椎间隙最为明显,利用此间隙上下用磨钻扩大骨窗处理椎板节段间较小肿瘤,与半椎板相比,除了棘上韧带、棘间韧带、对侧椎板外,椎弓根骨结构也可以保留,使得脊柱的原始形态最大程度保留。能够保证在最大程度保留原有骨性结构的前提下全切肿瘤。半半椎板入路虽然追求骨窗最小化,但其核心仍是正常脊髓功能的保护,不可本末倒置为入路而入路,片面增加误伤脊髓的风险。本组18例对于病例的选择有相对严格的要求:1.病变位于下脊髓相邻节段平面;2.病变最长径不超过3cm;3.术前MRI诊断倾向于神经鞘瘤,与周围脊髓关系清楚。(6-8)3.3 手术的要点术前准确的定位是手术成功的前提,我们采用术前1日亚甲蓝椎间隙内注射后X线定位,本组18例全部定位准确。之所以术前选取倾向于神经鞘瘤的病例是因为其边界清楚、包膜完整、与脊髓粘连程度轻的生长特点,相应的,脊膜瘤、髓内肿瘤及室管膜瘤因其相对复杂的特点而没有入组。利用由黄韧带连接的脊柱上下椎板间自然间隙,磨除上下椎板各1/2,能够获得大小约1.5x3cm左右骨窗,足够显微手术所需。术中探查发现所有病例均有不同程度脊髓受压,术中找到载瘤神经后稍作分离全切肿瘤并不困难, 缝合硬膜时因空间狭小,需掌握一定技巧用5-0无损伤缝线连续缝合,关闭创口时注意消灭棘突旁死腔,将椎旁肌缝合在棘间韧带上,还可以在棘突上打孔,将椎旁肌悬吊在棘突上,本组均未放置引流,术后无1例发生切口感染或脑脊液漏。或许是本组病例病变大多较小,我们在术中没有必要改行其他术式,但在术中若发现肿瘤与周围脊髓及神经根等粘连紧密不易分离,强行剥离势必加重脊髓的牵拉及损伤,这时应酌情考虑扩大骨窗或改变术式。值得一提的是本组中1例C2段哑铃型神经鞘瘤,大小1.5x3.5cm,我们行半半椎板入路(保留了寰椎的环状结构,仅磨除少部分的寰椎后弓)取得肿瘤全切,C1-2正常解剖间隙虽狭小,但哑铃型鞘瘤可将间隙和椎间孔撑大,半半椎板入路显露并不困难。多篇文献报道利用半半椎板入路切除颈段哑铃型神经鞘瘤,一致的观点为虽然肿瘤大横跨椎管内外,但有赖于解剖特点上的三大优势适合此入路:1.在C1 2外侧没有关节面,而且C2神经根在外侧的硬膜囊也较其他处大2.C1 2间隙较宽,特别是在病人头部最大程度屈曲时。3.半半椎板入路减少了纵向的暴露但是没有减少横向的暴露。我们本例哑铃型神经鞘瘤,椎管外部分明显大于椎管内,同时向后方隆起。我们先在隆起部分横行切开,分块取出椎管外部分,获得空间,再切开硬膜全区椎管内部分,最大限度保护了脊髓,也印证了以上的特点。(5-8)半-半椎板入路手术可最大程度保留原有骨性结构及脊柱稳定性,对位于椎板节段间较小神经鞘瘤,可作为一种优先选择的手术方案。
患儿,男,1岁。头部外伤,左侧肢体活动不灵3天 于2012年4月9日由外院转入。 2012年4月6日19点原地摔倒,头部及左上肢着地,当时有哭闹,伤后 5分钟呼唤无反应,急送当地医院,半小时后患儿意识恢复,双瞳等大。行头部CT检查示:右颞顶硬膜下血肿(图1),家属拒绝手术,遂保守治疗,4月9日患儿反应迟钝,无哭闹,左侧肢体活动变少,复查CT示:右侧额、颞,枕大片低密度影(图2),遂转来我院。查体:意识朦胧,哭闹少,精神差,左侧额颞部可见皮肤擦伤,双侧瞳孔等大 ,直径3mm,对光反射灵敏,右侧肢体肌力5级,左侧上肢近端2级,远端0级;下肢3级,左上肢肌张力下降,病理征阳性。头部MRI:T1加权像示右侧额颞顶硬 膜下薄层高信号,右半球脑组织饱满,沟回结构不清(图3);T2像示右半球肿胀,双额硬膜下积液,左侧明显(图4);DWI像示右半球明显高信号表现。中线结构稍左偏(图5)。诊断:1.外伤性右半球脑梗塞,2. 右侧额颞部硬膜下血肿,3.双额硬膜下积液。入院后给予脱水、解痉(罂粟碱注射液10mg)、扩血管(丹参川芎嗪注射液2ml)及抗酸(泮托拉唑钠 10mg)保守治疗。4月11日左下肢肌力恢复至4级。停用脱水药,加用抗自由基治疗(依达拉奉注射液 8mg )。4月12日 左上肢肌力恢复至3级,偶有肢体抽搐,加用丙戊酸钠口服液抗癫痫治疗。4月14日 左上肢肌力恢复接近4级,肌张力较前有所恢复。4月17日左上肢肌力接近4级,肌张力较前增高,左下肢肌力4级,肌张力正常。4月18日复查头部MRI :DWI像示右侧大脑半球原整片高信号大部转为正常(图6),右侧 半球硬膜下积液。加用人血白蛋白及神经节苷酯。4月23:左上肢肌力4级,远端手部抓握欠佳,肌张力较前增高,左下肢肌力5级,肌张力正常,复查CT: 右侧额颞顶部及左侧额颞部硬膜下积液较前增加(图7)。4月24日基础加局麻下行硬膜下积液钻孔引流术。4月26日复查头部CT:右额部硬膜下积液钻孔引流术后积液消失(图8),拔除引流管。5月5日出院:左上肢接近5级,可抓握东西,较右手稍差,左下肢肌力5级,较右侧稍差,父母扶着可下地走路。讨论该病例诊治过程涉及到幼儿脑外伤特点、硬膜下血肿的发展、外伤性大面积脑梗塞的诊治及硬膜下积液的演变等多方面问题。对每个问题进行深入探讨,有助于提高幼儿脑外伤治疗效果,减少和预防严重并发症的发生。1.手术指征 该病例外伤1小时内有意识障碍,CT示右侧硬膜下血肿,中线左移,虽然瞳孔等大,尚未形成脑疝,但手术指征明确,家属因对手术风险及预后的恐惧拒绝手术,医师应耐心说明情况,充分讲明利害,力争家属同意。假如该患儿手术清除血肿,很可能可以预防大面积脑梗塞及后期硬膜下积液的发生。手术去骨瓣与否存有争议【1】,成人手术大骨瓣减压得到公认,幼儿因脑容量比例大、颞肌不发达、头皮薄易伸展,去骨瓣后容易发生皮下积液、切口漏液及脑彭出等并发症。该患儿1岁,平地摔倒,伤时无昏迷,脑挫伤不重,去骨瓣一定慎重,我们认为术中清除血肿后观察脑皮层情况,若挫伤轻、张力低,可以缝合硬膜,回置骨瓣。2.外伤性大面积脑梗塞 儿童外伤性脑梗塞虽不多见,但多有文献报道【2,3】,多为基底节区小面积脑梗塞。该病例外伤第三天出现左侧偏瘫,CT示右半球低密度,发生整个右半球梗塞,较为罕见。陈登等【4】报道60例儿童外伤性脑梗塞,其中有4例大面积梗塞,认为该类患儿多因伤势严重而死亡,即使存活也留有严重残废。儿童外伤性脑梗塞发病机理的报道较多:①头部外伤后。血管壁受到直接的机械性损伤造成器质性狭窄或闭塞,致使其供血中断。②血管壁损伤引起局部血管痉挛,血液微循环发生障碍,导致脑组织供血不足。③血管内皮损伤激活内源性和外源性凝血系统,促使血栓形成。④外伤后血管痉挛与血液流变学发生变化,脑血管反应性降低,脑血流量减少,引起血中自由基反应增强,造成细胞内环境紊乱,从而加重脑组织缺氧、坏死、溶解导致脑梗死。⑤脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血以及脑水肿等可使脑血管扭曲、痉挛、收缩,加重原有的缺血、缺氧导致脑梗塞。脑梗塞是指动脉阻塞后出现相应部位脑组织的破坏,发病机制为血栓形成或栓塞。该患儿伤后3天偏瘫,CT示右侧大片低密度,大面积脑组织破坏,脑梗塞诊断是肯定的,MRI弥散成像右半球明显高信号也充分证明早期梗塞发生,是否发生血栓形成或栓塞呢?我们的答案是否定的。考虑到颅内血肿原因,我们未用溶栓治疗,经扩血管、解痉治疗5天后,偏瘫肢体明显恢复,说明梗塞非血栓或栓塞原因。我们认为患儿大面积梗塞原因主要是脑挫裂伤、硬膜下血肿、局部占位及高颅压使右半球脑血管受压、扭曲、痉挛、收缩,造成右半球脑组织的低灌注,低灌注状态超过一定阈值和时间,发生大面积脑梗塞。8月10日MRI弥散成像右半球呈明显高信号,说明脑组织水弥散障碍,是超早期脑梗塞典型表现,是低灌注原因,而不是栓塞;8月18日MRI弥散成像右半球信号基本恢复。证明患儿脑梗塞是由低灌注引起。对该类脑梗塞治疗,早期清除血肿,解除脑血管的压迫、扭曲和移位,可从根本上预防脑组织低灌注和梗塞的发生,一定疗程的扩血管、解痉、扩容治疗也行之有效。3.硬膜下积液 患儿后期出现双侧硬膜下积液,经单侧引流术及术后扩容、白蛋白及神经节苷酯治疗,获得满意疗效。1894年,Mayo首先报道了外伤性硬膜下积液,发病率在1.16%~l0%【5】。外伤性硬膜下积液的发生机理存有争议,主要有四种学说:①单向活瓣学说 外伤造成蛛网膜撕裂,CSF经瓣状破口进入硬膜下腔,却不能回流而逐渐增大形成;②血脑屏障破坏学说 认为颅脑损伤后被坏了血脑屏障,毛细血管通透性增强。血浆成分大量渗出形成积液聚积在硬脑膜下腔。③高渗透压学说 认为积液内蛋白含量升高,渗透压亦升高,将周围脑组织水分和蛛网膜下腔水分渗入积液内,积液不断增大而形成。④颅内压平衡失调学说 认为外伤引起颅内压平衡失调.CSF向压力减低区聚积.同时蛛网膜撕裂损伤形成硬膜内积液。本例伤后1小时CT除右侧硬膜下血肿外,血肿前内就可见低密度硬膜下积液(图1),说明蛛网膜单向活瓣形成是早期形成硬膜下积液原因。4月9日CT示对侧额叶也有硬膜下积液形成(图2)。一方面可能与脑组织后下移位,左额压力相对低,对侧积液溢入有关,另一方面伤后过量脱水药应用,使左额硬膜下腔相对低压的原因。说明颅内压平衡失调学说在硬膜下积液的发展中的作用。后期随着血肿的液化,血红蛋白的溶解,积液内蛋白含量增高,积液周围形成包膜,渗透压增高,吸入周围水分,这可能是后期硬膜下积液扩大的原因(图7)。该患儿硬膜下积液形成是复合因素作用的结果,非哪个单一学说可解释。对血脑屏障破坏学说我们不认同。儿童硬膜下积液手术治疗方法主要有三种:硬膜下积液外引流、蛛网膜开窗+硬膜下积液外引流术和硬膜下腔一腹腔分流术。我们认为早期钻孔外引流,术后加大补液量、静脉滴注白蛋白及神经节苷酯,能达到降颅压和促进脑组织复张的目的。钻孔引流的时机要早,引流一般不超过1周。该类儿童外伤早期脱水药的调整也很重要,用量大、疗程长可加重硬膜下积液。 图1. 伤后1小时CT,右侧骨板下新月形等高密度影,前方有低密度新月影,中线左移。图2.4月9日复查CT是右半球大片低密度。图3.4月9日MRI压水像示右半球肿胀,右侧硬膜下血肿。图4. 4月9日MRIT2加权像示右半球肿胀,双额硬膜下积液。 图5. 4月9日MRI DTI像示右明显高信号,早期脑梗塞。图6. 4月18日复查MRI示右侧硬膜下积液,DTI像元右侧高信号基本恢复正常。图7. 4月23日复查CT示硬膜下积液扩大。 图8.4月26日复查CT示积液大部消失
我科自1997年以来收治脑内海绵状血管瘤31例,采用显微手术治疗,取得满意效果,报告如下。1临床资料 1.1一般资料:男22例,女19例,年龄14~53岁,平均33岁,病程4小时~12年。症状体征:大多以出血突然发病,头痛、一侧肢体活动不灵5例,反复癫痫发作4例,颅神经损害14例,眩晕11例,共济失调8例,交叉性轻度瘫痪4例,意识障碍4例,梗阻性脑积水2例,3例无症状,CT检查偶然发现。1.2肿瘤位置:病灶位于额叶6例,额顶区皮层至室管膜下巨大病灶1例,顶叶功能区4例,岛叶基底节取1例,颞后1例,一侧大脑脚3例,桥脑及桥脑臂9例,桥脑-延髓4例,延髓2例。1.3 影像学检查 CT扫描:发现相应部位脑干内出血27例,未发现异常4例。MRI:CT未发现异常的4例病人,在桥脑臂及延髓内发现T1低信号、T2高信号占位影,强化效应明显;桥延部出血3例,其中1例破入四脑室,血肿周围有强化;CT发现脑干内血肿的病例,MRI均在相应部位发现球形或类球形出血信号,出血灶内或侧壁上有等信号的病灶影,该病灶有强化效应。半球大于3cm的病灶影象学共性: CT 示脑内不规则混杂密度影,密度不均,其内可见散在的钙化影,MRI示 脑内菜花状信号异常,其内可见多个囊性病灶,有不规则强化,瘤周未见水肿。CTA或DSA检查未见明显异常血管影。1.4手术方法:半球病灶采用最近的骨瓣开颅;脑干病灶采用四种手术入路,桥臂上脚的海绵状血管瘤经幕下小脑上入路;单侧大脑脚和桥脑前上部的经一侧颞枕小脑幕入路;桥脑臂的经桥小脑角入路;桥脑后下部及延髓的经枕后正中入路,均不咬除环椎,其中1例需切开小脑蚓部以增加暴露。高倍镜下仔细观察脑干表面颜色变化及血管情况,选择肿瘤最接近脑干表面部位进入,取瘤前保持病人自主呼吸,以便观察操作对呼吸的影响,于肿瘤表面切开1~2cm,在低压吸引、低电流电凝下操作。2结果 镜下全切30例,次全切除1例。偏瘫5例术后有4例肌力增加,1例无变化;癫痫4例有3例术后1月内无发作,1例有1次轻微发作;术后眩晕病人症状明显减轻,除1例术后新出现复视外,其余颅神经损害或减轻,或保持原状。病理结果:海绵状血管瘤。本组3例术中多次出现呼吸暂停,术后无一例出现呼吸障碍及消化道出血并发症。3讨论海绵状血管瘤(Cavernous angioma)是指由众多薄壁血管组成的海绵状异常血管团,它并非真性肿瘤,按组织学分类属于脑血管畸形。可生长在脑的任何部位。临床上主要表现为癫痫、出血和神经功能缺失症状,反复的颅内出血是该病引起症状的主要原因[1]。颅内海绵状血管瘤约占所有脑血管畸形的5%~16%[2]。典型的脑内CA多认为是起自脑内毛细血管水平的血管畸形。由丛状薄壁的血管窦样结构组成,管壁由菲薄的内皮细胞和成纤维细胞组成,缺乏弹力纤维和肌层,窦内血流压力低,流动慢,没有明显的供血动脉及引流静脉,这也是本例CTA检查未见病变显影的原因。脑内型海绵状血管瘤质地较硬,病灶与脑组织边界清楚,呈结节状或桑椹状紫红色肿块,病灶内可见血栓、机化和钙化,部分病灶伴有囊性变或出血,其内不含脑组织 [3,4]。以往报道的CA多以脑实质内和脑干内小球形为多见。本组半球CA中有8例病灶直径大于3cm,其中2例最大径分别是6cm、7cm,贯穿皮层与脑室壁,实属罕见。脑干海绵状血管瘤的总体发病率较低,在MRI广泛应用以前,常按出血性或缺血性中风进行保守治疗. 但本病属脑干常见疾病,有报道占脑干病变的33.2%。脑干是海绵状血管瘤的相对好发部位,Kupersmith等[5]报道大约18%~35%的颅内海绵状血管瘤位于脑干,尤以脑桥比例最高;而且较其他部位海绵状血管瘤更容易发生瘤内出血,该组37例年出血率和再出血率约为2.4%和5.1%。Porter等[6] 认为血管瘤出血后,更易发生再次出血,年出血率和再出血率分别为5%和30%。国内王忠诚等[7]报道137例,年出血率和再出血率较国外偏高,分别为6%和60%。本组有2例在住院待手术期间发生再出血。对脑干海绵状血管瘤手术与否存有争议,有人主张保守治疗和立体定向放射治疗, Ferroli等[8]对保守治疗持谨慎态度,认为脑干海绵状血管瘤出血并不是手术的唯一指征。应根据病人的具体情况权衡利弊,积极处理。若病人就医时神经系统症状、体征已明显好转,MRI示出血已吸收,脑干体积基本恢复正常,则无论病灶位于深部或浅部均可考虑暂时不手术。对于一些深在、小的出血病灶。症状不重者也可严密随诊。手术的根本目的是在尽量不干扰周围正常脑组织的前提下全切病变,预防再次出血。对进行性局灶性神经功能障碍、引起临床神经功能障碍的瘤内出血、病灶靠近脑干表面以及由于病变内部出血引起显著的占位效应的病例应积极手术治疗[9,10,11]。国内王忠诚主张脑干海绵状血管瘤一经发现就应手术,本组2例在待手术期间发生出血,充分支持早期手术的必要性,不仅能预防脑干出血这一灾难性后果,也可彻底切除病灶,治愈该病。对半球内海绵状血管瘤,尤其是功能区CA手术与否也存有困惑。通过本组治疗经验,我们认为只要定位准确,脑沟入路,完整切除病灶,术后改善功能障碍、避免并发症、彻底治愈该病是完全能做到的。而立体定向放射治疗能引起放射性脑水肿加重病情,对占位效应和癫痫改善也不理想,更无法避免生物学效应期间病灶再出血。对半球大病灶手术应严格在病灶周围与正常脑组织间的胶质膜层剥离,牵拉时向病灶侧用力,并电灼病灶表面使其皱缩获得手术空间;由浅入深逐层打开病灶周围囊变部位,放出出血及囊液以便于操作;对与病灶有联系的细小血管逐个电灼剪断,以防拉断造成回缩出血,增加手术损伤;电凝功率要小,对病灶周围动脉及过路动脉要严加保护; 脑干肿瘤手术危险性大,尤其是靠近延髓闩部的操作时,很容易造成呼吸暂停,我们采取保留病人自主呼吸并密切观察的方法,实践中行之有效,一旦发现呼吸减慢或暂停,应立即停止操作,待呼吸正常后再改变操作方式切取肿瘤。手术切除应彻底.将异常的纤维及血窦包膜彻底分离并摘除。术中先将陈旧性出血吸除,使手术空间扩大,然后沿血肿壁周围分离,电灼及切断周围的血管联系。瘤内切除时应尽量使用明胶海绵进行压迫止血,减少电凝次数,并将电凝电流量控制在最小范围,减少手术创伤。分离病变周边时,应紧贴瘤壁进行分离。由于病变周围含铁血黄素沉积的脑组织是有功能的,故应尽量保持瘤外含铁血黄素环的完整。如皮质切口小于血管瘤直径,可分块切除血管瘤,以减少对正常脑干的牵拉。另外,选择最佳手术入路、不同性质肿瘤采取不同取瘤顺序以及高倍镜下贯彻始终的细心轻柔操作也是取得良好效果的保障。
一. 概述目前,在垂体腺瘤的诊治过程中许多疑难和存有争议的问题困扰着国内外的神经外科专家, 我科从1988年开始在国内率先开展了经筛蝶入路垂体腺瘤切除术,1995年起在应用筛蝶入路的同时,尝试单鼻孔经蝶入路切除垂体瘤,到2011年10月垂体腺瘤经蝶手术超过1500例。近年来,对垂体微腺瘤的经蝶手术、扩大经蝶手术切除海绵窦侵袭性垂体瘤以及巨大垂体瘤的手术治疗进行了研究,垂体腺瘤常压迫损伤视神经引起视力视野障碍,我们建立了猫视神经损伤的模型,对垂体腺瘤引起视神经损伤机理进行了深入研究。在诸多热点问题上形成了自己的观点和方法,成为科室特色,并在军区内外、省内外推广应用,2010年成功举办了全国垂体瘤治疗会议。取得了良好的社会和经济效益。二. 关键技术1.经筛蝶入路垂体腺瘤切除术开展早,首次与单鼻孔经蝶入路垂体腺瘤切除术进行大宗病例对比研究经筛蝶入路垂体腺瘤切除术在国内我们开展最早,报道病例最多(186例),其中121例全切、50例次全切除、15例部分切除。有视力、视野障碍46/54例恢复正常或明显改善,泌乳的病人经筛蝶组55/67例术后即停止或减少,有24例术后出现尿崩症,5例并发脑脊液鼻漏,4例发生术侧单眼失明。效果与并发症方面都优于当时盛行的经口鼻蝶和经鼻中隔入路。单鼻孔经蝶入路垂体腺瘤切除术我们是国内开展较早的单位之一,报道病例512例,其中408例全切、87例次全切除、17例部分切除。有视力、视野障碍143/165例恢复正常或明显改善,泌乳的病人134/156例术后即停止或减少,有13例术后出现尿崩症。与经筛蝶入路手术进行了临床对比研究,目前尚未见类似研究报道。对比研究结果显示单鼻孔经蝶入路具有更多优点,用时短,创伤小,恢复快,并发症少。2.首次提出垂体后叶移位可作为垂体微腺瘤诊断的征象;改良了疗效评价方法单鼻孔经蝶入路手术治疗垂体微腺瘤的研究是垂体瘤研究的前沿课题,对于早发现、早治疗、保护垂体功能、提高生活质量意义重大。我们采用单鼻孔经蝶入路垂体微腺瘤切除术48例,肿瘤全切45例,次全切3例,33例分泌腺瘤中,术后激素水平降至正常22例,下降大于50%的6例。肿瘤全切率高于国内报道。通过48例病人的诊治,在诸多方面有创新:(1)首次提出垂体后叶移位可作为垂体微腺瘤诊断的征象;(2)改良了疗效评价方法,用MR表现、内分泌检测结合临床症状来综合评价疗效,分治愈、显效和改善,改良了传统的仅靠内分泌检测结合临床症状的评价方法,更客观实用。形成论文多次在全国性会议上交流,在2005年全军会议上荣获优秀论文二等奖。3.首次采用扩大切除蝶窦前壁和鞍底骨质方法增加显露,切除侵入海绵窦内的肿瘤。首次提出蝶鞍发育不对称与海绵窦内壁发育异常是海绵窦侵袭性垂体瘤发生的原因之一。海绵窦侵袭性垂体瘤的治疗是世界性难题,我们采用扩大经蝶入路治疗海绵窦侵袭性垂体瘤22例,肿瘤全切13例,7例近全切,2例大部切除,3例术后新出现颅神经损伤,无死亡。肿瘤全切率高于已有报道,并发症也少。对肿瘤组织中Ki67、PCNA、p53、c-erB-2的表达进行分析。有以下创新点:(1)首次采用扩大切除蝶窦前壁和鞍底骨质方法增加显露,切除侵入海绵窦内的肿瘤。(2)对Knosp的海绵窦侵袭性垂体瘤的诊断标准进行了肯定,对目前常用的术中观察为诊断标准的做法提出质疑。(3)首次提出蝶鞍发育不对称与海绵窦内壁发育异常是海绵窦侵袭性垂体瘤发生的原因之一。(4)提出海绵窦侵袭性垂体瘤的发生可能与C-erb-2癌基因的突变有关,而与抑癌基因p53失活无明显关系。4.首次提出对垂体后叶或漏斗高信号区进行判断和术中定位保护可保留残余垂体功能。垂体瘤最长径大于4cm为巨大垂体瘤,我们对连续收治的25例巨大垂体瘤的手术治疗研究,取得较好结果,创新点:首次提出对垂体后叶或漏斗高信号区进行判断和术中定位保护可保留残余垂体功能,减少并发症。5. 建立了猫急慢性视神经压迫损伤模型,稳定性与重复性好,尤其是慢性视神经压迫损伤模型,模仿临床上垂体腺瘤对视神经的损伤,目前国内外尚未见类似报道。可用于视神经损伤机制及再生修复的研究。急性视神经损伤模型:成年健康猫36只,体重2.0-3.5kg,按损伤时间分为6小时、1、3、7、14天5个组,每组6只,正常对照组6只。模仿临床上翼点入路,显微手术暴露视神经,以无创血管夹夹持视神经20秒钟,行视觉诱发电位检查并研究急性视神经损伤前后视觉电生理方面的变化。以上动物按分组时间处死后,分别在视路上不同位置如视网膜、视神经、外侧膝状体处取标本,应用免疫组化方法、TUNEL法和计算机显微图象分析技术,研究视神经损伤后神经元、神经胶质细胞的病理改变。光镜观察结果视网膜:正常视网膜神经节细胞排列较为整齐,胞核清楚,从核形态学上可明确分成两类细胞,一类为大核细胞,染色较浅,核内有时可见核仁;另一类细胞核较小,染色深;各层视网膜间界限较为清楚。损伤后RGCs核明显稀疏,大而染色浅的细胞核基本消失。视网膜总厚度变薄。外侧膝状体:正常对照组细胞突起明显,细胞饱满,而损伤组基本无细胞突起或突起变短,细胞萎缩。丽春红染色:神经髓鞘呈粉红色;轴索、神经束膜和神经内膜呈绿色;变性的髓鞘因磷脂消失故不着色。免疫组化染色改变视网膜GFAP的改变:正常猫视网膜内界膜下和神经纤维层可见少许斑状棕色染色,内外核层之间的外丛状层有少量与视网膜长轴平行的细丝状棕色染色,余视网膜各层未见阳性染色。损伤后视网膜从内丛状层至神经纤维层出现较深的棕色染色,随时间推移,伤后上述染色进一步加深密集。阴性对照的视网膜各层未见GFAP阳性着色。视神经MBP的染色改变:正常视神经MBP染色呈均匀棕黄色,沿神经轴索排列整齐。损伤后可见棕黄染色排列紊乱,有缺失现象。阴性对照组未见阳性染色。视神经GFAP的染色改变:视神经损伤后,直接机械损伤区染色减弱甚至消失,损伤区近侧端染色强度逐渐增加,至第二周时达到最高峰。视神经NF的染色改变:正常视神经NF染色为沿轴索平行排列的棕黄色条形染色,结构层次整齐,损伤后伤处见近侧端有不规则条块状、串珠状棕黄染色,随伤后时间延长逐渐减弱。阴性对照未见有棕黄染色。外侧膝状体NF的染色改变:正常外侧膝状体细胞呈清晰的条索状染色,损伤组外侧膝状体细胞分布不规则,显色无层次,且染色强度明显下降。视觉诱发电位在损伤后即有改变,表现为P1波潜伏期延长,振幅下降。细胞凋亡改变视网膜损伤后1周时,偶见TUNEL阳性细胞。伤后2周可见视网膜节细胞层TUNEL染色阳性的节细胞,细胞核呈紫蓝色,其余各层未见阳性染色。外侧膝状体 TUNEL法染色高倍镜下清楚可见LGB区阳性凋亡细胞呈紫蓝色染色,表明有LGB神经元的凋亡,并随伤后时间延长凋亡细胞逐渐增多, 区域也逐渐扩大。慢性视神经损伤模型:成年健康猫20只,体重2.6-3.0kg。分为4组,正常组,5只,不进行任何手术处理。0.2ml组,5只,造影剂分2次充盈,分别为0.1ml、0.1ml,注入造影剂时间为第1、11天,总量0.2ml。0.25ml组,5只,造影剂分3次充盈,分别为0.1ml,0.1ml,0.05ml。注入造影剂时间为第1、11、21天,总量0.25ml。0.35ml组,5只,造影剂分5次充盈,分别为0.1ml,0.1ml,0.05ml,0.05ml,0.05ml。注入造影剂时间为第1、11、21、36、51天。总量0.35ml。模仿临床上翼点入路,显微手术暴露视神经后,植入充盈的可脱球囊于其下,后接导管,以注入造影剂的方式控制球囊大小,形成类似鞍区肿瘤占位,并辅以CT和视觉诱发电位检查,研究慢性视神经损伤前后视觉电生理方面的变化。第8周末处死,分别在视路上不同位置如视网膜、视神经、外侧膝状体处取标本,应用免疫组化方法、TUNEL法和计算机显微图象分析技术,研究视神经损伤后神经元、神经胶质细胞的病理改变。早期(2周),因占位病变在颅内代偿范围内,视觉诱发电位及免疫组化方面改变不明显,视网膜神经节细胞也未见凋亡增加。术后4周颅内占位达0.3cm3时超出颅内代偿空间,视觉诱发电位改变,表现为P1波潜伏期延长,振幅减小。颅内占位达0.35cm3时视觉诱发电位改变更为明显,表现为P1波潜伏期明显延长,振幅明显减小。光镜观察结果视网膜:正常视网膜神经节细胞排列较为整齐,胞核清楚,从核形态学上可明确分成两类细胞,一类为大核细胞,染色较浅,核内有时可见核仁;另一类细胞核较小,染色深;各层视网膜间界限较为清楚。损伤后RGCs核明显稀疏,大而染色浅的细胞核基本消失。视网膜总厚度变薄。外侧膝状体:正常对照组细胞突起明显,细胞饱满,而损伤组基本无细胞突起或突起变短,细胞萎缩。丽春红染色:神经髓鞘呈粉红色;轴索、神经束膜和神经内膜呈绿色;变性的髓鞘因磷脂消失故不着色。免疫组化染色改变视神经MBP染色改变:正常视神经MBP染色呈均匀棕黄色,沿神经轴索排列整齐。损伤后可见棕黄染色排列紊乱,有缺失现象。阴性对照组未见阳性染色。视神经GFAP的改变:视神经损伤近侧端GFAP染色强度增加,第8周仍高于正常,直接压迫区GFAP染色缺失。视神经NF染色改变:正常视神经NF染色为沿轴索平行排列的棕黄色条形染色,结构层次整齐,损伤后伤处见近侧端有不规则条块状、串珠状棕黄染色,随伤后时间延长逐渐减弱。阴性对照未见有棕黄染色。外侧膝状体NF染色改变:外侧膝状体神经元NF染色在第4周后强度持续下降。第8周电镜下发现再生的髓鞘包绕轴索,极薄,是否有电传导功能仍待证实。视网膜神经节细胞的凋亡:视网膜损伤后4周时,偶见TUNEL阳性细胞。伤后8周可见视网膜节细胞层TUNEL染色阳性的节细胞明显增多,细胞核呈紫蓝色,其余各层未见阳性染色。外侧膝状体神经元的凋亡:TUNEL法染色高倍镜下清楚可见外侧膝状体凋亡细胞呈紫蓝色染色,表明有LGB神经元的凋亡,并随伤后时间延长凋亡细胞逐渐增多, 区域也逐渐扩大,慢性视神经压迫损伤8周组LGB神经元凋亡数目明显多于其它组。6.急慢性视神经损伤后视觉电生理方面的改变不一致:急性视神经损伤后视觉诱发电位即刻发生改变,如不进行干预治疗,短期内难以恢复;慢性压迫损伤需达到一定程度即占位病变超过颅内代偿范围后,视觉诱发电位也发生缓慢改变,这给实行干预治疗留出足够的时间。7.视神经损伤后,视神经会有髓鞘再生出现,表现为轴索外包绕极薄的髓鞘,但这种再生的视神经是否有生理功能仍待研究。三. 疗效及判别指标术后1周到1月复查CT、MR与术前对比作为影象学疗效指标;术后1周复查内分泌水平与术前对比作为内分泌判别指标;用MR表现、内分泌检测结合临床症状改善情况来综合评价疗效,分治愈、显效和改善,改良了传统的仅靠内分泌检测结合临床症状的评价方法,更客观实用四. 推广应用情况与社会、经济效益单鼻孔经蝶垂体瘤切除术已成为我科的特色,年收治病人数占科室病人总数的1/5,经济创收占科室收入的1/7。帮助省内外十余家医院开展了此项技术,举办全国会议一次、全军会议一次。取得了良好的社会和经济效益。垂体腺瘤经蝶手术治疗典型病例动物实验结果图片
【摘要】目的 探讨颅内动脉瘤的影像学诊断、手术时机选择、术中注意事项及术后的治疗。方法 回顾性分析经显微手术治疗的76例颅内动脉瘤患者的临床资料。结果 76例共计87个动脉瘤全部成功夹闭,其中9例术中破裂出血出院时按GOS评分,恢复良好61例,中残l2例,重残6例,植物生存1例,死亡2例。结论 DSA和3D—CTA均可有效诊断颅内动脉瘤。选择适当的手术时机以及术者具备娴熟的显微外科操作技术,并注重并发症的防治,可使显微手术治疗颅内动脉瘤安全可靠,并获得良好效果。【关键词】颅内动脉瘤,显微手术【Abstract】Objective To explore the imaging characteristics,operative opportunity and skill of intracranial aneurysms,thetherapeutic:effect of microsurgery on them and the prevention of operative complications in the patients with intracranial aneurysms.M ethod The Clinical data of 82 patients with intracranial aneurysms who underwent mierosurgery from January,2007 tO December,2008were analyzed retrospectively,Results Ninety—two aneuD./sms were clipped successfully in 82 patients with intracranial aneurysms.Therupture and bleeding of the aneurysms occurred during the surge~ in 9 patients.According to GOS,61 were recovered well,12 weremoderately disabled.6 were severely disabled,1 vegetabaly survived and 2 died.Conclusions Both the DSA and 3D—CTA were theeffective methods to diagnose intracranial aneurysms.Microsurgical treatment of intracranial aneurysnls was safe,reliable and effective,but its opportunity and skill,and treatment and the prevention of the complications should be paid attention to.【Key Words】Intracranial aneu~sms;Microsurgery;Diagnosis;Therapeutic effect颅内动脉瘤破裂可导致自发性蛛网膜下腔出血(SAH),再破裂再出血的致残率和致死率较高,早期作出脑动脉瘤的诊断,行动脉瘤夹闭术至关重要【1】。我科2008年1月~2012年3月,对自发性蛛网膜下腔出血65例,行320排CTA检查后,急诊显微手术夹闭颅内动脉瘤,疗效满意,现报告如下。一1 临床资料1.1 一般资料 65例自发性蛛网膜下腔出血病人,其中男26例,女39例,发病年龄32~67岁,平均年龄43.8岁。1.2 临床表现 本组病例均以自发性蛛网膜下腔出血发病,表现为突发头痛,伴有恶心和呕吐,继尔意识障碍,Hunt—Hess分级,I级5例,Ⅱ级18例,Ⅲ级26例,Ⅳ级13例,V级3例。1.3影像学检查 病人入院后急诊行头颅CT检查,确诊为蛛网膜下腔出血后立即行320排动态容积CT行3D-CTA检查,外院已行CT检查明确者,直接行320排CTA检查。结果65例病人共发现73个颅内动脉瘤,其中后交通动脉瘤(PCA)18例,前交通动脉瘤(ACA)16例,大脑中动脉M2段动脉瘤11例,M1段动脉瘤2例,颈内动脉C1段动脉瘤4例,多发动脉瘤6例13个动脉瘤,其中PCA+C1 2例,PCA+M2 1例,ACA+M2 1例,双侧M2 1例,双侧PCA 1例, PCA+C1+C2 1例。动脉瘤直径小于5mm 21个,5~10mm 33个,10~25mm 16大于2.5cm 3个。术后1周~1月复查CTA观察动脉瘤夹闭情况。1.4 手术时机与方式 经CTA检查明确为颅内动脉瘤的,立即安排手术,所有患者均在CTA结果明确后2小时内手术。手术距发病时间均在72小时内,其中12h内 16例,12~24h 18例,24~48h 20例,24~72h 11例。手术在气管插管全麻下进行,开颅前先静脉注射速尿20~40mg以降低颅内压,动脉瘤夹闭前控制性降血压,收缩压控制在90~100mmHg;手术入路均采用翼点入路,对双侧动脉瘤先后经左右翼点入路,先手术可能出血侧。 对伴有局限性血肿者,先行血肿清除获得空间,再解剖载瘤动脉和动脉瘤;对较大的后交通动脉瘤,由于紧靠颅底,从颅内临时阻断颈内动脉困难且风险大,我们采用术前暴露颈部颈内动脉,预置皮筋,术中根据需要随时对颈内动脉进行阻断,本组有11例采用此方法。对Hunt—Hess分级IV-V级、破入脑室形成铸型的前交通动脉瘤,在清除局部血肿、夹闭动脉瘤后,行终板造漏、尽量吸除脑室内血肿,并放外引流管。动脉瘤夹闭后,立即升高血压,3%罂粟碱溶液冲洗脑池,罂粟碱棉片覆盖载瘤动脉壁。术后采用扩容、升压、血液稀释疗法(3H疗法)预防和治疗脑血管痉挛,钙离子通道拮抗剂尼莫地平100ml(20mg)/d,静脉微泵维持24h,用药7~10d,病情稳定后改口服7d(剂量60 mg,每天3次)。2 结果术中所见颅内动脉瘤情况与CTA所见吻合,大于10mm的19个动脉瘤中有11个大小和形状与CTA所示差距大,因瘤内血栓的原因,术中所见的动脉瘤远大于CTA所示。术中有7例动脉瘤发生破裂,其中4例是由于蛛网膜下腔出血后周围粘连严重,在暴露动脉瘤及解剖瘤颈时破裂出血,3例在上动脉瘤夹过程中破裂出血。有5例动脉瘤形状原因,上2个瘤夹达到动脉瘤颈塑形夹闭。所有患者复查320排CTA均提示动脉瘤影消失,夹闭良好。术后随访3~12个月,按GOS评分:恢复良好(5分)56例;中度残废但生活能自理(4分)5例;重度病残、生活不能自理(3分)3例;植物生存(2分)1例,本组无死亡。5例患者后期因脑积水行脑室一腹腔分流,其中1例术后2周脑压400mmH2O,分流1月后因局部感染被迫拔管,但此时脑压正常,未行分流出院。3 讨论颅内动脉瘤破裂出血是神经外科领域最为凶险的疾病之一,具有较高的死亡率和致残率,发病后第1天再出血发生率在4%左右,2周累计可达20%左右,再出血患者死亡率高达70%【2,3,4】,因此,早期外科干预是治愈该病的关键,如何建立该病急救绿色通道一直是医院神经外科研究的课题。320排CT是2007年投入临床应用的尖端影像设备,除了覆盖之前螺旋CT的优点外,通过一站式扫描在CTA模式下,可清楚三维显示动脉瘤位置、形状及与载瘤动脉关系,用透明模式可显示动脉瘤与血管的重叠关系,在DSA电影模式下,可显示血流动力学变化。占机扫描时间短,后处理快,可在最短时间内进行病因诊断。本组65例73个动脉瘤CTA的诊断与术中所见完全吻合,术前术中诊断的符合率为100%。长期以来,DSA一直被作为颅内动脉瘤诊断的金标准,然而,它本身是一项侵入性检查,存在禁忌症较多,操作繁琐,耗时较长,费用较高,且有一定的并发症,文献报道,DSA有1%的神经系统并发症和0.5%的永久性神经功能缺失危险[5],在出血的最初6h内行DSA检查有可能增加再出血的危险,同时大约有5%-10%的病人可能出现假阴性结果,而且对于已经发生脑血管痉挛的患者,DSA结果常不能显示病变,甚至可能加重痉挛,导致病情恶化。320排3D-CTA是一种简便、快速、经济和无创的诊断手段,为动脉瘤性自发性蛛网膜下腔病人急诊外科处理提供了可靠保证。开颅动脉瘤颈夹闭是治疗颅内动脉瘤传统可靠的治疗方法,手术时机的选择至关重要。国内外学者多主张对破裂动脉瘤进行早期手术,即发病3d内手术,主要是考虑早期夹闭可有效防止再出血;清除蛛网膜下腔积血,可减少脑血管痉挛致脑缺血的发生几率,以利于后续治疗。但由于早期手术时脑水肿较重,脑压较高,动脉瘤暴露困难,容易损伤脑组织,术中易引起动脉瘤破裂,故也有学者主张待病情稳定后再手术,即延期手术。是否早期手术主要应取决于患者Hunt—Hess分级情况,一般主张对于Ⅲ级及Ⅲ级以下者应尽早手术,而对于Ⅳ级、V级者最好延期手术。据Jane和Kassell[6]对大宗动脉瘤病例的调查,发现在初次出血后24 h就有可能再次出血,以后随时间的迁移以1 5%的速度逐日递减,在出血后的第2周末,再出血率实际上比最初24h的要累计减少19%,这一概念纠正了过去认为再出血率在初次出血后的10—14 d为最高的错误认识,术前有意识障碍的病人,早期手术的术后良好率略低于晚期手术,且死亡率亦略高于晚期手术者。而Lan等[7]认为,随着解除脑血管痉挛方法的不断改进,破裂动脉瘤手术已不存在时间上的特别禁忌。在本组病例中,有16例发病12h手术,最早病例发病2.5h手术,24h内脑肿胀、水肿较轻,脑池和蛛网膜下腔的分离容易,血性脑脊液的释放和术后引流相对容易,发病24~72h病例,脑肿胀明显,脑组织脆性增加,分离、牵拉及动脉瘤的显露变得困难,损伤也增加,我们体会应尽可能在发病后24h内完成手术。本组Ⅳ~V级16例,病情重的原因是出血量大、形成血肿和破入脑室铸型,我们认为该类早病人期手术的必要性更大,手术先清除血肿,再显露和夹闭动脉瘤,有3例前交通动脉瘤破入脑室铸型病人好同时行终板造漏,脑底置引流管,取得较为满意结果,早期夹闭动脉瘤为3H治疗、终池和脑室置管持续外引流的早期介入提供可能,可最大限度挽救该类病人生命。颅内动脉瘤手术治疗的风险主要是术中动脉瘤的破裂、穿动脉的损伤、载瘤动脉的被迫闭塞和重要结构的损伤。手术中允分显露动脉瘤颈及其周同结构,是减少动脉瘤分离过程中破裂,避免载瘤动脉和穿动脉损伤的重要因素。本组 73个动脉瘤,全部成功夹闭。我们体会:①麻醉平稳,分阶段控制血压。②应在显微镜下精准熟练地操作,多用锐性分离,顺序为:载瘤动脉近端、载瘤动脉远端、动脉瘤颈。③夹闭时瘤夹的长度必须超过瘤颈夹扁后2mm左右,才能保证夹闭完全,如果超过过多可能损伤穿支动脉和神经组织,根据3D-CTA数据在选用瘤夹时计算动脉瘤夹扁后其长度与未夹闭的动脉瘤颈直径长20% -30%,动脉瘤颈可靠夹闭是手术成功的保证,夹闭距载瘤动脉过近可造成载瘤动脉的狭窄,过远造成动脉瘤残余。分离、夹闭过程中动脉瘤破裂时,迅速吸除积血,用临时阻断夹阻断载瘤动脉,快速分离瘤颈, 予以夹闭。本组动脉瘤术中破裂出血7例,均夹闭成功,无严重后果。④对靠近颅底较大的后交通动脉瘤,可术前暴露颈部颈内动脉,术中适时阻断,减少术中破裂的机会;对巨大动脉瘤先阻断载瘤动脉,切开瘤壁取栓,再塑性夹闭,确保载瘤动脉通畅。⑤术后所置引流管要保证通畅,确保血性脑脊液引出,根据引流液颜色延长拔管时间。参考文献1. 欧阳林辉,徐锋, 李 勇,等.CTA在急诊动脉瘤夹闭术中的应用。浙江临床医学, 2010; 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济南军区总医院神经外科 张荣伟 刘建民 刘元钦 常小赞岩斜区脑膜瘤通常是指起源于斜坡上2/3和起于岩骨斜坡连接处、三叉神经内侧的脑膜瘤[1]。该部位脑膜瘤毗邻脑干、基底动脉、大脑后动脉、小脑上动脉以及Ⅲ ~ Ⅻ对颅神经等重要结构,肿瘤血供丰富,手术困难,全切率低、术后并发症多,是神经外科具有挑战性难度的手术之一。我科自 2003 年 1 月至 2013 年 5 月采用颞下经天幕入路显微手术治疗岩斜区脑膜瘤 25 例,疗效满意。报道如下。1.对象与方法1.1 一般资料 男 11 例,女 14 例。年龄 36~67岁。病程 5个月至 8.5年,平均 3年 2个月。1.2临床表现 头痛、头晕25 例,面部麻木或疼痛19例,复视11例,平衡及共济运动障碍7例,单侧肢体无力6 例,耳鸣、听力下降 5 例,眼球震颤4例,呛咳、声嘶及吞咽困难 1例。1.3 影像学检查 全部病例均行 头颅CT及MRI 平扫加增强扫描,头颅 CT示岩斜区不同大小的等密度占位,有8例有不同程度瘤内钙化,5例岩尖部骨质有破坏,7例行320排CT、CTA及脑灌注检查,瘤组织均显示CBF、CBV均高于正常脑组织,供血血管为脑膜垂体干和脑膜中动脉混合供血。MRI平扫及强化可清楚显示肿瘤大小及形状及周围脑组织的关系。按Sekhar标准,根据肿瘤的最大直径将肿瘤分为小型(<1.0cm< span="">)、中型(1.0~2.4cm)、大型(2.5~4.4cm)、巨大型(>4.5cm)。本组大型 18 例,巨大型7例;强化MRI肿瘤表现为半圆形或椭圆形,局限在上斜坡和一侧桥小脑角的19例;占据上斜坡及桥小脑角并经麦氏腔向中颅窝发展的6例。显示脑干轻度受压15例;重度受压 10例。1.4 手术方法 采用颞枕马蹄形切口,皮瓣外翻,肌瓣蒂在颧弓处,前下翻。前下骨孔钻于颞骨颧突处,后下骨孔钻于横窦角上方,铣开骨瓣时,这2孔之间可用魔钻磨去骨外板,将骨瓣翘起,即可尽量打低骨瓣,又避免损伤硬膜和横窦。硬膜瓣翻向颅底,脑表面拉贝氏静脉各属支保留,颞叶底面汇入岩上窦或颅底硬膜的静脉,可铄烧后剪断。沿岩骨嵴后方小脑幕进入,找到游离缘,打开环池放脑脊液减压,寻找滑车神经加以保护,沿游离缘向前找,即可发现肿瘤。尽量多暴露肿瘤范围,对稍小的肿瘤,可沿表面向前方中线找动眼神经,加以保护,先取慕上可见的肿瘤。然后,于岩骨嵴后方5mm,由内向外平行切开小脑幕,对之前未见滑车神经的病例,切开游离缘时一定保护好紧贴下方的滑车神经,有幕内出血仔细电烁即可,切开长度以能显露肿瘤外缘为限,分块切除,注意辨认和保护三叉神经。对沿麦氏腔向中颅窝发展的6例病人,桥小脑角肿瘤切除后沿三叉神经根走行方向切开麦氏腔的上壁,若岩上窦切断,需仔细电烁止血,越过半月节沿第2支(V2)方向继续切开,充分显露肿瘤和受压的神经。取瘤时若肿瘤与MC的上壁粘连明显,可连同上壁一起切除。2.结果 本组25例,显微镜下全切除肿瘤20例(80%),大部分切除5例,无死亡。手术并发症:术后新增颅神经损伤 11 例,其中单侧滑车神经伤9例,三叉神经不全损伤5例,单侧面神经伤2例,后组颅神经伤1例。2例出现颞叶挫伤,短暂的感觉性失语。1例出现一侧肢体肌力下降。随访1月~2年,失语及偏瘫恢复,颅神经损伤无改善。复查MRI平扫及强化,原镜下全切的20例,仍有4例有肿瘤组织残留,与大部切除的5例相同,行伽马刀治疗。3.讨论 岩斜区脑膜瘤由于位置深,周围临近重要的结构,在显微手术应用前被认为是手术禁区。自从80年代起显微外科技术广泛在神经外科的应用,使得该区手术致死和致残率明显降低[1]。Sekhar等[2]报道死亡率小于10%,致残率为33%,Couldwell等[3]在切除109例岩斜区脑膜瘤时死亡率为3.7%,致残率为33%。随着显微神经外科技术的发展和颅底外科手术技术的不断成熟,岩斜区脑膜瘤的全切率有了明显提高。岩斜区巨大脑膜瘤的全切率20年前为12%左右,目前已提高到44.4%~71.6%。本组25例中无死亡,但11例术后出现新的脑神经损伤症状,其中9例有滑车神经损伤和5例三叉神经损伤,只是外下视时复视和一侧面部麻木,不影响正常生活。面神经及后组颅神经损伤对生活影响较大,本组仅3例,在死亡率和致残率方面本组均低于以往报道。镜下全切率为80%,但1月后MRI复查结果,真正全切率为64%。 术前影像评估 岩斜区脑膜瘤手术成功与否,术前结合症状体征进行充分影像学评估十分重要。综合CT、CTA、 MRI及DSA资料,明确肿瘤形状、大小、与斜坡及邻近重要组织结构及血管的关系,脑干受压的程度和范围,血液供应的来源等,还要明确术前颅神经损伤程度及可能发生的新颅神经损伤。MRI是提供上述情况的重要依据和最有价值的检查,它能明确肿瘤大小,肿瘤基底部侵犯的范围,周围神经血管受累状态,特别是像能显示脑干软膜有无受累,脑干有无水肿等。如:肿瘤形态呈圆形或椭圆形者较分叶形者质地硬韧,但对脑干的压迫轻,与血管黏连及包绕机会少;肿瘤前极累及海绵窦后部,或基底部范围广泛者,全切除肿瘤相当困难。CT可了解肿瘤的钙化及岩尖骨质破坏情况。CTA及关注成像能显示肿瘤血供来源及瘤组织血流量情况,而且无创伤,后期病人我们均行320排CTA及灌注检查,获益很大。DSA检查能更清楚了解血供来源,对供血太丰富的可行术前栓塞,能减少术中出血,有利全切肿瘤,由于有创伤和经费原因,本组未行DSA检查。手术入路 岩斜区脑膜瘤手术入路是临床研究热点,常规迷路后入路或乙状窦后入路,虽然安全,创伤相对小,但上岩斜区暴露受限。因此,对上斜坡肿瘤一般颞下经小脑幕入路或岩前入路 (Kawase 入路)应用较多,伴鞍上扩展有学者采用额颞眶颧入路。 颞下经小脑幕入路是处理天幕缘上下病变的传统入路,有学者报道该入路岩斜区下部暴露欠佳,可致内听道周围神经、血管损伤。颞叶后部耐受牵拉较差,优势侧 Labbe静脉损伤及回流障碍可致严重功能受损,易并发脑挫伤和脑内血肿形成等。我们通过打底骨瓣,扩大天幕的切开范围,可增加幕下的暴露,减少颞叶的牵拉,最大限度减少颞叶挫伤并发症。对有中颅窝发展的肿瘤,在天幕切开后,可沿三叉神经向中颅窝切开,能暴露并切除麦氏腔及海绵窦内肿瘤,经6例应用,效果良好。颞下经小脑幕入路较迷路入路、乙状窦前入路、额颞眶颧入路创伤小,手术用时短,稍加改良同时可切除中颅窝发展的肿瘤,经本组25例应用,可达到全切率高,并发症低的效果。这一传统手术入路适用于大的岩斜区脑膜瘤。手术操作体会:(1)骨瓣位置要低,利于接近肿瘤,下缘要用磨钻磨开骨外板,然后翘起骨瓣,可避免因骨质厚薄不同线锯和铣刀造成的硬膜、静脉窦及脑组织的损伤。(2)拉贝氏静脉的保护,脑表面拉贝氏静脉各属支要保留,颞叶底面汇入岩上窦或颅底硬膜的静脉,可铄烧后剪断。(3)颞叶牵拉要轻,解剖环池、释放脑脊液要充分,之后尽量在无牵拉或间断牵拉下手术。(4)对天幕内和岩上窦出血的处理,切开天幕和麦氏腔上壁时会遇到墓内及岩上窦出血,因硬膜可烁烧皱缩,仔细电凝止血即可,可能是肿瘤长期压迫原因,本组仅3例有明显岩上窦出血,反复电烁可牢靠止血。(5)神经的保护,切开天幕时要保护好滑车神经、动眼神经和三叉神经根,切开麦氏腔上壁、切除肿瘤时注意分离保护半月节和三叉神经三分支。(6)肿瘤切除策略,显露肿瘤后,先仔细分离肿瘤与天幕、斜坡、半月节、和麦氏腔壁,粘连不紧,分离后切除肿瘤即可,若肿瘤与上述硬膜粘连明显,可连同肿瘤、天幕基部、麦氏腔上壁一起切除。对质地坚韧、出血凶、包绕颈内动脉的肿瘤,不强行全切。术后残留肿瘤可行立体定向放射治疗。
Meckel腔(Meckel cave,MC)为颅中窝中后部的硬脑膜陷窝,空间狭小、位置深在、结构复杂。MC肿瘤发病率较低,占颅内肿瘤的比例小于0.5%【1】,MC脑膜瘤国内外文献更是鲜有报道,我们采用改良的颞枕下-硬膜内入路,显微手术治疗MC脑膜瘤6例,取得满意效果,报道如下。1.资料与方法1.1临床资料 6例病人的详细资料见表。有2例有伽马刀治疗史,3例有一侧面部感觉减退,2例一侧咬肌肌力减弱,1例角膜反射减弱。1.2 MRI检查方法 采用GE Signa 1.5T超导MR设备,横断面与蝶平面平行,冠状面与蝶平面垂直。平扫行横断面自旋回波(SE)脉冲序列T1WI,TR/TE=380 ms/15 ms。横断面和冠状面快速自旋回波(FSE)脉冲序列T2WI,TR/TE=4000 ms/84 ms,横断面单次激发回波平面扩散加权成像(EPI—DWI),TR/TE=7100 ms/107.4 ms。b=l000S/mm2;层厚3 mm,间隔0.5mm,FOV 18 cmxl8 cm,矩阵256x256,采集次数2~3次,增强扫描使用Gd-DTPA(0.1mmol/kg)静脉注射。1.3 手术方法 采用颞枕马蹄形切口,皮瓣外翻,肌瓣蒂在颧弓处,前下翻。前下骨孔钻于颞骨颧突处,后下骨孔钻于横窦角上方,铣开骨瓣时,这2孔之间可用魔钻磨去骨外板,将骨瓣翘起,即可尽量打低骨瓣,又避免损伤硬膜和横窦。硬膜瓣翻向颅底,脑表面拉贝氏静脉各属支保留,颞叶底面汇入岩上窦或颅底硬膜的静脉,可铄烧后剪断。沿岩骨嵴后方小脑幕进入,找到游离缘,打开环池放脑脊液减压,寻找滑车神经加以保护,对发展到岩斜区的MC脑膜瘤,沿游离缘向前找,即可发现肿瘤。对局限在MC或稍有后突的脑膜瘤,此时无法看见肿瘤。于岩骨嵴后方5mm,由内向外平行切开小脑幕,对之前未见滑车神经的3例病例,切开游离缘时一定保护好紧贴下方的滑车神经,有幕内出血仔细电烁即可,切开长度以能显露三叉神经根为限 。然后沿三叉神经根走行方向切开MC的上壁,若岩上窦切断,需仔细电烁止血,越过半月节沿第2支(V2)方向继续切开,充分显露肿瘤和受压的神经。取瘤时若肿瘤与MC的上壁粘连明显,可连同上壁一起切除。2.结果2例切开MC的上壁后就能全切肿瘤,3例将肿瘤需连同上壁一起切除。1例向中线侵袭,为避免损伤颈内动脉,绝大部切除肿瘤。术后1周内复查CT,有1例入路侧颞叶挫伤肿胀。病理检查为合体型、过渡性及纤维型脑膜瘤。术后随访3个月~4年,5例症状消失或减轻,复查MRI1例肿瘤复发(4年后),余5例未见复发征象。3.讨论3.1 MC脑膜瘤的诊断 MC脑膜瘤发病隐匿,除有程度不同的脸麻外,缺乏特异性症状,早期就诊者少,早期诊断困难。MC为颅中窝中后部的硬脑膜陷窝.其内包括硬膜下腔、蛛网膜、蛛网膜下腔、三叉神经节及神经纤维等结构,蛛网膜下腔向后通过三叉神经孔与同侧桥前池相交通。MC空问狭小、结构复杂,为影像学检查的难点区域,由于颅底骨质伪影和分辨率关系,CT诊断MC脑膜瘤的价值不大。MRI软组织分辨力高、无骨伪影、可多角度成像等优点对显示病变信号特点、MC及毗邻结构的改变具有明显优势,可为病变的定位、诊断和鉴别诊断提供依据.为MC区病变首选的检查方法。与其他部位脑膜瘤类似,MC脑膜瘤平扫T1WI和T2WI上多表现为等信号,DWI上多为高信号表现,增强扫描可见明显均匀强化。应注意与MC其他原发病鉴别,如神经鞘瘤、表皮样囊肿、淋巴瘤、淀粉样瘤及黑色素瘤等【2,3,4】。高传平等【5】报道MC原发肿瘤14例,其中脑膜瘤4例,MRI示MC前下部见新月形液性信号区,增强扫描无强化,为MC残留的三叉神经池,其内充盈脑脊液,未被肿瘤充填,称之为“三叉神经池残存征”。本组并未发现这一MRI特征,可能与肿瘤发现晚有关。6例有3例肿瘤局限在MC内,2例长满MC后,通过三叉神经孔向后稍突向后颅窝,1例向内侵袭,发展到岩斜区并压迫桥脑。这6例基本勾画出MC脑膜瘤发生发展的过程,有理由相信部分岩斜区脑膜瘤是由MC脑膜瘤发展而来,MC脑膜瘤的发病率可能比以往报道的要高。3.2 MC脑膜瘤的手术治疗 MC由于位置深在、神经血管结构复杂、手术风险大等因素,手术入路的设计成为神经外科界关注和探索的难题之一。此部位手术多采用额颞眶颧入路、Kawase入路、颞下硬膜外入路、颞下硬膜内入路等【2,3,4】。额颞眶颧入路和Kawase入路由于损伤大,神经并发症多很难被病人接受,随着微创伤理念的深入,这2种入路的应用逐渐减少。颞下硬膜外入路是处理MC与海绵窦区病变应用较多的入路,但对发展到岩斜区的肿瘤处理困难,需广泛剥离颅底硬膜,易产生术后脑脊液漏。颞下硬膜内入路切除MC肿瘤最大的问题是对肿瘤的定位,选择从哪切开,有人推荐使用神经导航定位,术中检测三叉神经感觉诱发电位,减少神经损伤。我们对颞下硬膜内入路进行了改良,先于岩骨嵴后方5mm,由内向外平行切开小脑幕,显露三叉神经根,然后沿三叉神经走行方向切开MC的上壁,这种方法即精确定位肿瘤,又可充分显露岩斜区、桥小脑角三叉神经根周围和MC内的结构,在切除肿瘤同时,很好保护了滑车神经、动眼神经、三叉神经根、半月节及3分支。本组6例除1例发展到岩斜区的绝大部分切除,术后出现颞叶挫伤肿胀,4年后原位复发;其余5例全切,无并发症发生。手术操作体会:(1)骨瓣位置要低,利于接近MC,下缘要用磨钻磨开骨外板,然后翘起骨瓣,可避免因骨质厚薄不同线锯和铣刀造成的硬膜、静脉窦及脑组织的损伤。(2)拉贝氏静脉的保护,脑表面拉贝氏静脉各属支要保留,颞叶底面汇入岩上窦或颅底硬膜的静脉,可铄烧后剪断。(3)颞叶牵拉要轻,解剖环池、释放脑脊液要充分,之后尽量在无牵拉或间断牵拉下手术。(4)对天幕内和岩上窦出血的处理,切开天幕和MC上壁时会遇到墓内及岩上窦出血,因硬膜可烁烧皱缩,仔细电凝止血即可,可能是肿瘤长期压迫原因,本组仅3例有明显岩上窦出血,反复电烁可牢靠止血。(5)神经的保护,切开天幕时要保护好滑车神经、动眼神经和三叉神经根,切开MC上壁、切除肿瘤时注意分离保护半月节和三叉神经三分支。(6)肿瘤切除策略,显露肿瘤后,先仔细分离肿瘤与半月节、分支和MC壁,粘连不紧,分离后切除肿瘤即可,若肿瘤与MC的上壁粘连明显,可连同上壁一起切除。随V2、V3分支向颅底发展的,可沿V2、V3分支方向继续切开颅底硬膜取瘤。对肿瘤侵袭到内侧颈内动脉的,要适可而止,以免损伤血管。除手术治疗外,立体定向放射治疗也是MC脑膜瘤的适应症,本组有2例接受过伽马刀治疗,分别于治疗后2年和3年出现症状加重,MRI示肿瘤生长。考虑到伽马刀治疗MC脑膜瘤效果及并发症的不确定性,我们认为应首选手术治疗,对不能全切的,术后可行立体定向放射治疗。参考文献1.OrenNG,Steven C,Christian D,et al.Trigeminal amyloidoma: case reportand review of theliterature.SKULL BASE2007;17(5):317-3242.ChungJC,ChungSY, KimSM,et al.Surgery for a case of three-compartmenttrigeminal schwannoma : Technical aspectsJ Korean Neurosurg Soc.2010;48:383-3873.Arai A,Sasayama T,Koyama J,et al.Epidermoid cyst in Meckel,s cave with unusual computed tomography and magnetic rosonance imaging fings. Neurol Med Chir(Tokyo) 2010;50:701-7044.Asdrubal F, Luis AB , Fernando A,et al.Primary melanoma of Meckel,scave.Arq Neuropsiquiatr 2004;62(2-A):353-3565.高传平,徐文坚,郝大鹏等。Meckel腔原发病变MRI表现。国际医学放射学杂志 2009;32(6):525—528
鞍区巨大肿瘤(直径≥4 cm)向视交叉后上生长,填满脚间窝,推挤下丘脑,压瘪三脑室,甚至发展到上斜坡,手术全切率低,术后并发症多,是目前神经外科医师面临的难题之一。我们把动眼神经、大脑脚、视束及视交叉围成的区域称为脚间窝区,从 1995.1~2009.4我科采用改良翼点入路显微手术治疗脚间窝区巨大肿瘤56例,取得满意效果,总结如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 脚间窝区巨大肿瘤患者 56例,其中男 37例 。女 19例 ;年龄6~58岁,平均38岁 ;病程 1周~l0年 ,平均 0.8年。临床现:头痛、呕吐等颅内高压表现 32例,单侧或双侧视力下降52例。单眼或双眼颞侧视野偏盲50例,月紊乱或闭经 、不孕 、泌乳 l5例 ,性欲减退 8例 ,肢端肥大 5例 ,巨人症 3例 ,多饮、多尿 19例 ;发育迟缓11例。眼球运动障3例 ,眼底原发性视乳头萎缩 15例。1.2 影像学检查 影像学检查及临床分型 本组所有病人均行 CT 及 MRI检查 ,肿瘤直径 4 cm者 7例 ,4 cm 以上者 49例 ,最大者 5 cmx6cmx6.2 cm。其中部分囊变者13例 ,卒中者8例 ;三脑室部分受压38例,完全受压伴侧脑室对称性扩大18例。肿瘤发展到上斜坡11例,侵袭到海绵窦9例;CT扫描有脚间窝区散在或周边钙化的15例。 术前诊断:垂体瘤27例,颅咽管瘤15例,脑膜瘤9例,视交叉胶质瘤2例,生殖细胞瘤2例,错构瘤1例。所有病例均于术后1周~1月复查MRI,与术前MRI对比,观察肿瘤切除情况。术后病理诊断:垂体瘤25例,颅咽管瘤14例,脑膜瘤9例,视交叉胶质瘤2例,下丘脑胶质瘤3例,生殖细胞瘤2例,错构瘤1例。1.3手术方法 本组病例均在全麻下行改良Yasargil翼点入路经右侧开颅。在手术显微 镜下依次解剖侧裂池及各脑底池 ,有囊变的先破囊放液,获得空间,不要急于切取肿瘤,首先充分解剖显露鞍区 5个解剖间隙。 尽量辨别肿瘤与视神经、视交叉、视束、颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、后交通动脉、动眼神经和垂体柄的关系。原则上按第一、第二、第五、第三间隙的顺序分块切除肿瘤,先鞍内后鞍上,对突入三脑室部分的肿瘤,不要盲目下牵切除,可用环行刮匙包摸内刮除肿瘤,最大限度保护下丘脑功能。肿瘤彻底切除后,应冲洗、止血并按压颈静脉 ,无出血后方可关颅 。 2 结果 2.1 疗效及并发症 本组肿瘤全切除46例,次全切除10例,其中垂体瘤25例,全切23例,次全切除2例;颅咽管瘤14例,全切9例,次全切除5例;脑膜瘤9例,均全切除;视交叉胶质瘤2例,全切1例;下丘脑胶质瘤3例,全切2例;生殖细胞瘤2例,全切1例;错构瘤1例全切。 术后无一例死亡。肿瘤未能全切除 10例术后行咖玛刀或常规放射治疗。术后1周高颅内高压症状均明显减轻;视力下降的52例,有41例术后视力明显好转,8例变化不明显,3例单侧视力障碍加重。泌乳的 l5例 术后停止泌乳9例,减轻6例。术后出现尿崩症25例,其中术前多饮多尿19例均有加重,经治疗有5例1周内尿崩停止,20例出院需应用长效尿崩停。中枢性高热6例,均在术后 1周内恢复正常。电解质紊乱5例,经治疗数天后好转。垂体功能低下9例 ,行替代疗法。 2.2 随访 52例得到随访,随访时间2月~14年,平均3.5年 ,51例正常生活,1例颅咽管病人因尿崩未坚持治疗,于术后半年癫痫大发作死亡。随访满2年以上的有4例病人病变比术后1周MRI所示有明显增大,明确为肿瘤复发。3.讨论3.1 脚间窝区肿瘤的鉴别诊断 脚间窝区肿瘤的提法以往未见报道,通常是以鞍区肿瘤、巨大鞍区肿瘤、巨大垂体瘤、巨大颅咽管瘤来描述。基于多年的临床经验我们体会:当鞍区肿瘤向后上发展,塞满脚间窝、抬起三脑室,甚至生长到上斜坡时,肿瘤的显露和全切非常困难,适用于鞍区肿瘤的许多手术入路也很难凑效。说明该部位的肿瘤在手术治疗方面有其独特性,脚间窝区肿瘤这一术语能很好体现其独特性。我们把动眼神经、大脑脚、视束及视交叉围成的区域称为脚间窝区,该范围内组织起源的肿瘤生长超过一定大小(直径≥4cm)[1]时称为巨大脚间窝区肿瘤。本组56例,垂体瘤25例,颅咽管瘤14例,脑膜瘤9例,可见该部位肿瘤主要是有这三种肿瘤组成,占86%。CT、MRI扫描结合临床表现和内分泌检查结果对三种肿瘤的鉴别并不困难,分泌性垂体瘤有特殊临床表现和相应激素水平升高,即便是非分泌性腺瘤影象学多表现为蝶鞍、蝶窦、海绵窦的侵袭,形状不规则,可有瘤内出血,强化均匀;颅咽管瘤多发于青少年,术前内分泌改变多表现为多饮多尿和垂体功能低下,CT病变大多有钙化和囊变,囊液在MRI T1加权上多呈等信号,强化不规则;脑膜瘤无内分泌改变,多不侵犯鞍内,形状多呈球形或半球形,强化均匀,有脑膜尾征。本组病理证实的上述三种肿瘤术前均做出正确诊断,术前有2例诊为垂体瘤、1例颅咽管瘤,术后病理为胶质瘤,具体来源不清,我们归为下丘脑胶质瘤,有无可能来自大脑脚值得商榷,由于该部位胶质瘤实属少见,术前正确诊断困难,只能依赖病理。本组2例视交叉胶质瘤术前做出正确诊断,依靠病史中视力视野改变较早以及MRI细扫肿瘤与视神经视交叉的关系。 生殖细胞瘤2例影象学表现与垂体瘤无法区别,主要依靠病人性早熟病史做出术前诊断。1例错构瘤有早熟和痴笑病史,MRI表现为垂体柄后等信号占位,无强化。3.2 脚间窝区巨大肿瘤的手术要点 以往对巨大鞍区肿瘤手术入路的报道较多, 经蝶入路 、 额下经蝶 入路 、 经 额下入路、扩大经 额入路、额下一翼点联合入路、 额下硬膜外人路 2例 、 经胼胝体 、联合纵裂一额下人路 、经侧脑室室间孔入路、[2,3,4]。对于脚间窝区巨大肿瘤经蝶入路显然不适合,经额、纵裂、脑室的入路对脚间窝区显露困难,对下丘脑和视路会造成很大损伤,也非最佳选择。我们采用改良Yasargil翼点入路右侧开颅方法,在Yasargil翼点入路基础上向后适当扩大切口和骨瓣,取得满意临床效果,肿瘤全切除46例,次全切除10例,全切率82%。除部分病人有术后尿崩症外,无重大并发症发生,无手术死亡。实践中我们对提高脚间窝区巨大肿瘤全切率,减少术后并发症有如下体会:(1)入路位置要足够低,皮瓣尽量翻低,必要时后方可超过颧弓,肌瓣两侧要到颧弓,牵拉要紧,蝶骨嵴要磨低,防止遮挡。(2)彻底解剖外侧裂,一直到额顶交界处,仔细解剖脑底各蛛网膜池,放出脑脊液减压,对合并脑积水病人,可细管穿刺右侧脑室减压。(3)高倍镜下依次解剖脑底各间隙,显露肿瘤以及各间隙内重要结构,辨认垂体柄等可能移位和变形的结构,不急于切取肿瘤。(4)按第一、第二、第五、第三间隙的顺序包膜内分块切取肿瘤,先鞍内后鞍上,最后切除肿瘤包膜。(5)用吸引器管壁和双极电凝镊侧面交替短暂牵拉神经和血管,使牵拉损伤降到最小。最后切取压向三脑室底的那部分肿瘤时,我们不强求连同肿瘤包膜一起切除,而是在包膜内将肿瘤组织刮除,以便保护有残存功能的下丘脑和垂体柄。3.3 术中垂体柄的保护对于脚间窝区巨大肿瘤如何做到既切除肿瘤又最大限度保护瘤周脑组织,减少并发症是巨大的难题,随着肿瘤全切除率的提高,术后并发症的发生会增多。而导致术后并发症的最 常见原因之一是垂体柄的损伤。垂体柄破坏后,会产生长时间尿崩 ,并伴有严重的水电解质紊乱。文献报道巨大垂体腺瘤术后永久性尿崩的发生率高于一般腺瘤,这与巨型垂体腺瘤浸入垂体柄及丘脑下部有关。永久性尿崩为临床上难以处理的棘手问题 。 目前有报道经翼点人路颅咽管瘤全切除术垂体柄的保 留率为 36.5 ~63 %[5]。曹东彪等[6]曾报道巨大垂体腺瘤切除术垂体柄保留率为65.38%,术后尿崩发生率为 61.54%。本组术后发生尿崩症25例,发生率43%,脑膜瘤病人在切除肿瘤后均可见到鞍隔孔后方或侧后方被压扁的垂体柄,错构瘤病人可见垂体柄后方突向脚间窝的肿瘤, 术中很好保护垂体柄。其余46例病人术中能辨认出垂体柄的有8例,通过纵行血管纹依稀辨认出垂体柄的9例,这些病人术后未出现尿崩或出现一过性短暂尿崩;更多的病人术中无法辨认出垂体柄,这一方面可能是肿瘤本身侵袭破坏了该结构和下丘脑,另一方面肿瘤巨大,造成垂体柄及下丘脑后上移位与脑底组织扁成一体,不能辨认。如何在术中辨认和保护好垂体柄和残存功能的下丘脑,我们体会:(1)充分显露脚间窝区,先不及于切取肿瘤,高倍镜下充分解剖五个间隙,重点在第三间隙内仔细辨认,切肿瘤前能辨认出垂体柄,就能很好保护。本组有12例做到了这一点。如果肿瘤暴露不充分 ,在切除肿瘤时容易误伤垂体柄 。所以直视下充分暴露 对保护垂体柄有重要意义。(2)按顺序分块取瘤,我们按第一、第二、第五、第三间隙的顺序切取肿瘤,这样损伤垂体柄的可能性小,根据鞍区肿瘤垂体后叶、垂体柄移位规律,这种顺序与移位的可能性相反。随着肿瘤的逐步切除,鞍隔张力降低 ,再扩大鞍隔切除范围,向两侧切除鞍隔至视神经内侧及海绵窦内上缘 ,以便切除突向鞍旁的肿瘤 。突向鞍上的肿瘤与丘脑下部之间多有边界 ,此界面为瘤样变的鞍隔和其间的蛛网膜,手术显微镜下较易分离。有的肿瘤与丘脑下部间有不规则的带状粘接 ,应作锐性分离 ,不可撕裂和牵拉 。随着肿瘤的切除,间隙变大,解剖关系更清晰,有利于保护垂体柄等结构。(3) 颅咽管瘤,尤其起源于垂体柄和结节部的颅咽管瘤,垂体柄本身成为了肿瘤囊壁的一部分,术中不容易辨认,可能被当成肿瘤囊壁被切除。Yasargil等[7]指出可从垂体柄表面许多纵形血管来辨认垂体柄,我们先放出囊液减压后,再仔细辨认囊壁,由于肿瘤压迫扭曲拉长、变细或变苍白,垂体柄失去正常的色泽和特点,纵性血管较集中的部位很可能就是垂体柄,应注意保护。本组有6例颅咽管瘤属于这种情况。(4)对于无法辨认垂体柄的病人,尤其是巨大垂体瘤,在最后切取压向三脑室底的那部分肿瘤时,我们不强求连同肿瘤包膜一起切除,而是在包膜内将肿瘤组织刮除,这样可保护被压扁抬高的垂体柄和下丘脑,同时也保护了该部位的血供,从而减少了术后尿崩的机会。(5)分离垂体柄时要十分轻柔 ,尽量保存垂体柄完整,对与肿瘤粘连紧密的垂体柄应在高倍镜下仔细分离,分离困难时可残留其周围的鞍隔 (或瘤壁),在下丘脑及垂体柄周围止血时禁用单极电凝,应以小电流双极电凝止血。保护垂体柄的血液供应十分重要,垂体柄主要由来自双侧后交通动脉或大脑后动脉的垂体柄动脉供血,这些血管可与垂体腺瘤粘着或参与肿瘤供血 ,应在显微镜下仔细游离加以保护。 3.4 术中视神经功能保护 脚间窝区巨大肿瘤长期压迫视经,致视神经被压成薄片状,并与肿瘤粘连使视神经明显萎缩,大部分有严重的视力视野障碍,有的仅残存微弱视力和狭窄的视野。对残存视力的保留和改善也是手术的重要目的之一。通过本组实践体会到脚间窝区巨大肿瘤显微切除术中的视神经保护应注意以下几点:(1)充分显露视神经、视交叉和视束,直视下明确与肿瘤的关系,取瘤前对其加以保护。(2)先在第一间隙显微直视下包膜内分块切除肿瘤,将使受压的双侧视神经、视交叉充分减压,尽量少触及视神经,尤其防止吸引器误吸视神经。(2)在各间隙进行手术操作,需要对视神经、视交叉和视束进行牵拉时,严禁持续硬性牵拉,我们借鉴Yasagil的方法,用吸引器管壁和双极电凝镊侧面交替短暂牵拉,使牵拉损伤降到最小。(3分离视神经与肿瘤壁时从肿瘤包膜与周围组织结构分界面即蛛网膜下腔层仔细分开,有的瘤壁与视神经下部有不规则的带状粘连,应作锐性分离,不可撕裂或牵拉,分离困难时可残留其周围瘤壁,切忌强行分离。(4)保护视神经的血液供应十分重要,视经血供主要来自垂体上前动脉,从 ICA床突上段内侧壁发出数支,这些小动脉往往紧贴肿瘤表面向前,向后分布于视神经及视交叉底面,这些血管可与垂体瘤壁粘着,或参与肿瘤供血。正常垂体血供主要来自垂体上、下动脉,刘运生等[8]的研究显示大、巨大型垂体腺瘤的供血还有来自肿瘤紧密接触的动脉的新生血管、神经滋养血管和硬脑膜血管,供瘤血管主要在瘤壁上面,在紧靠瘤壁处切断供瘤管,不会造成视神经、视交叉下视丘等结构的损伤。分离近视神经部肿瘤时少使用双极电凝烧灼,必须使用双极烧灼瘤体出血时,应使用弱电流同时用水冲洗冷却,以避免对视神经的热损伤。切除肿瘤后 ,用罂栗碱棉片覆盖颈内动脉及视神经 3 ~5 min,以解除手术操作引起的血管痉挛。